ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ การทดลองเฟส 2 ยา Dostarlimab หายขาดทุกราย

5 มิถุนายน 2565 ทีมวิจัยจากศูนย์มะเร็งเมมโมเรียล สโลน เคตเทอร์ริง รัฐนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา ตีพิมพ์ผลการวิจัยระยะที่ 2 ของยา ‘ดอสตาร์ลิแมบ’ (Dostarlimab) ในการรักษาโรคมะเร็งลำไส้ตรง (Rectum) ระยะลุกลามเฉพาะที่ ลงในวารสารทางการแพทย์ The New England Journal of Medicine พบว่าผู้ป่วยทั้ง 12 รายที่ได้รับยานี้หายขาดจากโรคภายหลังจากตรวจติดตามอย่างน้อย 6 เดือนนับจากได้รับยา โดยไม่ต้องฉายรังสีหรือผ่าตัด

ยา Dostarlimab คืออะไร
การรักษาโรคมะเร็งตามมาตรฐานจะใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี และการผ่าตัด ในขณะที่ยา Dostarlimab เป็นยาภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) กลุ่มโมโนโคลนอลแอนติบอดี (Monoclonal Antibody) บางคนอาจคุ้นกับชื่อยากลุ่มนี้ว่านำมาใช้รักษาโรคโควิดในช่วงแรก โดยเป็น ‘แอนติบอดี’ หรือโปรตีนที่สร้างขึ้นจากเม็ดเลือดขาวซึ่งออกแบบมาให้มีความจำเพาะต่อความต้องการ ออกฤทธิ์ยับยั้งการหลบเลี่ยงของเซลล์มะเร็งจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย

การหลบเลี่ยงดังกล่าวเรียกว่า Programmed death-1 (PD-1) เดิมเป็นกลไกควบคุมสมดุลไม่ให้เกิดภูมิคุ้มกันต้านตัวเอง แต่เซลล์มะเร็งใช้หลบเลี่ยงการทำลายของเม็ดเลือดขาว โดยผิวเซลล์มะเร็งมีโปรตีนขนาดเล็ก (Ligand) จำนวนมากที่สามารถจับกับตัวรับ (Receptor) ของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดที (T-cell) เปรียบเสมือนลูกกุญแจบนเซลล์มะเร็งกับแม่กุญแจบนเซลล์เม็ดเลือดขาว เมื่อจับกันแล้วเม็ดเลือดขาวจะไม่ถูกกระตุ้น จึงไม่สามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้

ยา Dostarlimab จะไปยับยั้งการไขกุญแจ ทำให้เม็ดเลือดขาวถูกกระตุ้นและทำลายเซลล์มะเร็งในที่สุด หากแบ่งประเภทยาภูมิคุ้มกันบำบัดตามกลไกการออกฤทธิ์ ยานี้จะจัดอยู่ในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ตรงจุดตรวจสอบของระบบภูมิคุ้มกัน (Immune checkpoint)

มะเร็งลำไส้ตรงประมาณ 5-10% ขาดยีนที่ทำหน้าที่ป้องกันความผิดพลาดระหว่างสังเคราะห์สารพันธุกรรม (Mismatch-repair deficient) ทำให้ไม่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดมาตรฐาน รวมถึงการให้ยาเคมีบำบัดเสริมก่อนการผ่าตัดในระยะลุกลามเฉพาะที่ แต่มะเร็งประเภทนี้มักตอบสนองได้ดีต่อยากลุ่ม Immune checkpoint inhibitor จึงเป็นที่มาของการวิจัยยา Dorstarlimab ในระยะที่ 2 (เหมือนกับระยะของการวิจัยวัคซีนในคนที่มีทั้งหมด 4 ระยะ) ซึ่งทดลองในกลุ่มตัวอย่างจำนวนน้อย

ผลการวิจัยเกินความคาดหมาย
ทีมวิจัยของศูนย์มะเร็งเมมโมเรียล สโลน เคตเทอร์ริง รัฐนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกาวิจัยยา Dostarlimab ในอาสาสมัครอายุ 18 ปีขึ้นไปที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งลำไส้ตรงระยะที่ 2 หรือ 3 และตรวจพบ Mismatch-repair deficient โดยได้รับยาขนาด 500 มิลลิกรัม ทุก 3 สัปดาห์ เป็นระยะเวลา 6 เดือน (รวม 9 รอบ) จากนั้นจะได้รับการฉายรังสี เคมีบำบัด และการผ่าตัด แต่หากตรวจพบว่าตอบสนองต่อการรักษาอย่างสมบูรณ์ก็จะได้รับการติดตามแบบไม่ผ่าตัดแทน

การตอบสนองต่อยาจะประเมินจากการตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) การส่องกล้องตรวจลำไส้ตรง และการตรวจด้วยนิ้วมือ โดยผู้ป่วยที่ตอบสนองอย่างสมบูรณ์ (Complete Response) หมายถึงผู้ที่ตรวจไม่พบมะเร็งจากทั้ง 3 วิธีข้างต้นหลังได้รับการรักษา

จากอาสาสมัครทั้งหมด 16 ราย มี 12 รายที่ได้รับยาครบ 9 รอบ และติดตามผลอย่างน้อย 6 เดือน ค่ามัธยฐานระยะเวลาติดตามเท่ากับ 12 เดือน (ตั้งแต่ 6-25 เดือน) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการเลือดออกทางทวารหนัก (88%) รองลงมาเป็นท้องผูก (31%) และปวดท้อง (25%) พบว่า

ผู้ป่วยทั้งหมด (100%) ตอบสนองต่อการรักษาอย่างสมบูรณ์
ไม่มีผู้ป่วยรายใดได้รับยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสี หรือเข้ารับการผ่าตัด
มะเร็งไม่ลุกลามมากขึ้นหรือกลับมาเป็นซ้ำในระหว่างการติดตาม

ผลการวิจัยดังกล่าวถือว่าเกินความคาดหมาย เพราะทีมวิจัยคาดว่าผู้ป่วยจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีและเข้ารับการผ่าตัดต่อ ทว่าผู้ป่วยเกือบทุกรายกลับมีอาการดีขึ้นภายใน 9 สัปดาห์หลังได้รับยา และภาพประกอบบทความในวารสารทางการแพทย์แสดงให้เห็นว่าก้อนมะเร็งในลำไส้ยุบลงอย่างชัดเจนที่ 3 และ 6 เดือน ส่วนด้านความปลอดภัย ไม่พบผลข้างเคียงรุนแรง โดยพบแต่อาการเล็กน้อย ได้แก่ ผื่นหรือผิวหนังอักเสบ (31%), คัน (25%), อ่อนเพลีย (25%) และคลื่นไส้ (19%)

Dr. Alan P. Venook ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งลำไส้ใหญ่และลำไส้ตรงแห่งมหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย รัฐซานฟรานซิสโก ให้สัมภาษณ์สำนักข่าว The New York Time ว่าเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์การรักษามะเร็งที่ผู้ป่วยทุกรายหายขาดจากโรค และที่น่าประหลาดใจคือยานี้ไม่มีผลข้างเคียงรุนแรง เพราะที่ผ่านมายากลุ่ม Immune checkpoint inhibitor มีรายงานผลข้างเคียงรุนแรง 3-5% ได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง กลืนลำบาก ซึ่งอาจเป็นเพราะกลุ่มตัวอย่างยังน้อยเกินไป

ราคาโดสละ 11,000 ดอลลาร์สหรัฐ หรือประมาณ 380,000 บาท x 9 รอบ = 3.5 ล้านบาท

อย่างไรก็ตามเมื่อปีที่แล้ว (22 เมษายน 2564) ยา Dorstarlimab เพิ่งผ่านการประเมินยาเร่งด่วนแบบมีเงื่อนไขจากองค์การอาหารและยา สหรัฐฯ สำหรับใช้รักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ตรวจพบ Mismatch-repair deficient โดยมีประสิทธิผลในภาพรวมเท่ากับ 42.3% ส่วนในการรักษามะเร็งลำไส้นี้น่าจะยังต้องรอการวิจัยระยะที่ 3 ในกลุ่มตัวอย่างจำนวนมากก่อน

อ้างอิง:

PD-1 Blockade in Mismatch Repair–Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2201445
A Cancer Trial’s Unexpected Result: Remission in Every Patient https://www.nytimes.com/2022/06/05/health/rectal-cancer-checkpoint-inhibitor.html
Anti-PD1 and Anti-PD-L1: Immunotherapy in cancer patients http://www.thethaicancer.com/PDF/Physician/Immunotherapy.pdf
FDA grants accelerated approval to dostarlimab-gxly for dMMR endometrial cancer https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-grants-accelerated-approval-dostarlimab-gxly-dmmr-endometrial-cancer

เดลีเมล์ รายงานเมื่อวันที่ 6 มิถุนายน ว่างานวิจัยทดสอบ “ยารักษามะเร็งลำไส้” ที่ศูนย์มะเร็งเมมโมเรียล สโลน เคตเทอร์ริ่ง (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) ในนครนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา พบว่าสามารถรักษามะเร็งลำไส้ในผู้ป่วยกลุ่มตัวอย่างได้ทั้งหมด 100 เปอร์เซ็นต์ นับเป็นความสำเร็จที่เหนือความคาดหมาย และกลายเป็นความหวังว่าอาจเป็นยารักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งชนิดอื่นๆ ได้ด้วย

งานวิจัยดังกล่าวเป็นการทดลองเชิงคลินิกสำหรับยา “ดอสตาร์ลิแมบ” (Dostarlimab) ยาในกลุ่มโมโนโคลนอลแอนติบอดี (Monoclonal Antibody) ที่อังกฤษอนุมัติให้ใช้รักษามะเร็งโพรงมดลูกไปก่อนหน้านี้ โดยยาดังกล่าวจะทำงานด้วยการเปิดเผยเซลล์มะเร็งจากที่หลบซ่อนและให้ภูมิต้านทานของร่างกายเข้าไปทำลายเซลล์ดังกล่าวได้

โดยการทดลองครั้งนี้พบว่าผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ที่เข้าร่วมทดลองเชิงคลินิกกับยาดอสตาร์ลิแมบ 18 คน หลังจากสิ้นสุดโครงการ 1 ปี ทุกคนหายจากมะเร็งลำไส้โดยสิ้นเชิงทั้งหมด โดยแพทย์ไม่พบสัญญาณมะเร็งเหลืออยู่ในร่างกายอีกต่อไป

การรักษาโดยใช้ยาดังกล่าวจะใช้รักษาผู้ป่วยมะเร็งที่มีความผิดปกติในยีนแบบเฉพาะที่เรียกว่า MMRd หรือ MSI อาการที่จะพบในผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ 5 ถึง 10 เปอร์เซ็นต์ รวมไปถึงผู้ป่วยมะเร็งในการทดลองเชิงคลินิกครั้งนี้ทั้งหมด

นายแพทย์หลุยส์ ดิอาส หนึ่งในหัวหน้าทีมวิจัยนี้ และยังเป็นสมาชิกคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านโรคมะเร็งแห่งชาติ ของทำเนียบขาว สหรัฐอเมริกา ระบุว่า การค้นพบดังกล่าวเป็นเพียงยอดภูเขาน้ำแข็งเท่านั้น และจำเป็นต้องศึกษาเพิ่มเติมว่าจะสามารถนำไปใช้รักษาผู้ป่วยมะเร็งในแบบอื่นๆ ได้หรือไม่ เพื่อหลีกเลี่ยงการรักษาที่ส่งผลกระทบกับร่างกายอย่างหนัก เช่น การทำคีโม หรือการผ่าตัด เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม แม้การค้นพบดังกล่าวจะเป็นความสำเร็จครั้งใหญ่ไปสู่หนทางรักษาโรคมะเร็ง แต่ก็ยังเร็วเกินไปที่จะประกาศว่ายาดังกล่าวเป็นยาแห่งปาฏิหาริย์ เนื่องจากการศึกษาดังกล่าวยังมีกลุ่มตัวอย่างจำนวนน้อย

ทั้งนี้ ยารักษามะเร็งลำไส้ดังกล่าวมีค่าใช้จ่ายอยู่ที่ 11,000 ดอลลาร์สหรัฐ หรือราว 370,000 บาทต่อโดส โดยจำเป็นต้องเข้ารับยาทุก 3 สัปดาห์ ในช่วงเวลา 6 เดือน นั่นส่งผลให้หากครบโดสต้องใช้เงินราว 88,000 ดอลลาร์สหรัฐ หรือราว 3 ล้านบาท