สภาผู้บริโภคและเครือข่ายประชาชนได้รวมตัวยื่นหนังสือต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อคัดค้านมาตรการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล (Co-payment) โดยแสดงความกังวลว่ามาตรการดังกล่าวอาจเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายให้กับประชาชนและกระทบต่อสิทธิในการรักษาพยาบาล

มาตรการ Co-payment นี้กำหนดให้ผู้เอาประกันที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินเกณฑ์ที่กำหนดต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไป โดยมี 3 กรณีหลัก:

1. กรณีเจ็บป่วยเล็กน้อยที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเรียกร้องเกิน 3 ครั้งต่อปีและยอดการเรียกร้องเกิน 200% ของเบี้ยประกัน จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
2. กรณีโรคทั่วไป (ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง) หากมีการเรียกร้องเกิน 3 ครั้งต่อปีและยอดการเรียกร้องเกิน 400% ของเบี้ยประกัน จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาในปีถัดไป
3. หากเข้าข่ายทั้งสองกรณีข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

คปภ. ชี้แจงว่ามาตรการนี้จะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ออกใหม่ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และไม่มีผลกับกรมธรรม์ที่ทำก่อนหน้านี้

สภาผู้บริโภคเสนอให้ชะลอการบังคับใช้มาตรการ Co-payment เพื่อให้ประชาชนมีเวลาทำความเข้าใจเงื่อนไข และทบทวนเงื่อนไขร่วมจ่ายโดยเฉพาะเกณฑ์การเคลมเกิน 3 ครั้งต่อปี ควรปรับให้เหมาะสมกับช่วงอายุของผู้เอาประกัน รวมถึงกำหนดเพดานเงินที่ต้องร่วมจ่าย

สภาผู้บริโภคยังเรียกร้องให้มีการจัดประชุมรับฟังความคิดเห็นจากผู้บริโภคเพื่อปรับปรุงเงื่อนไขให้เหมาะสม และติดตามปัญหาค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เป็นธรรมของโรงพยาบาลเอกชน โดยให้ คปภ. ร่วมมือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น สมาคมโรงพยาบาลเอกชน กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และกรมการค้าภายใน

สำหรับผู้บริโภคที่ถูกเสนอขายประกันด้วยการกดดันหรือเร่งรัดให้ตัดสินใจซื้อ Co-payment คปภ. ยืนยันว่าสามารถร้องเรียนและขอยกเลิกได้ โดยติดต่อสายด่วน คปภ. 1186 หรือสายด่วนสภาผู้บริโภค โทร 1502

ทั้งนี้ สภาผู้บริโภคย้ำว่ามาตรการ Co-payment ไม่ใช่ทางออกที่แท้จริงในการแก้ปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมเกินความจำเป็น และอาจเป็นการผลักภาระให้กับผู้บริโภค

แล้วในต่างประเทศใช้ระบบโคเปเมนต์ด้วยหรือไม่?

การมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล (Co-payment) เป็นแนวปฏิบัติที่ใช้ในระบบประกันสุขภาพของหลายประเทศทั่วโลก โดยรายละเอียดและเงื่อนไขของการร่วมจ่ายจะแตกต่างกันไปตามนโยบายของแต่ละประเทศ

สหรัฐอเมริกา: ระบบประกันสุขภาพมักกำหนดให้ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในรูปแบบของ Co-payment หรือ Deductible ซึ่งเป็นจำนวนเงินที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองก่อนที่ประกันจะเริ่มคุ้มครอง

สหราชอาณาจักร: แม้ว่าระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (NHS) จะให้บริการสุขภาพฟรีแก่ประชาชน แต่บางบริการ เช่น ทันตกรรมและยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ อาจมีการร่วมจ่าย

เยอรมนี: ระบบประกันสุขภาพภาคบังคับกำหนดให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน เช่น ค่าเข้ารักษาในโรงพยาบาลหรือค่ายา

ดังนั้น การร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นแนวปฏิบัติที่พบได้ในหลายประเทศ แต่รายละเอียดและข้อกำหนดจะแตกต่างกันไปตามนโยบายของแต่ละประเทศ

แต่นั่นเป็นประกันสุขภาพภาคบังคับซึ่งต่างจากในไทยที่เป็นภาคสมัครใจที่เป็นประเด็นอยู่ในตอนนี้!?

ประกันสุขภาพในประเทศไทยเป็นภาคสมัครใจ ซึ่งแตกต่างจากประเทศที่ใช้ ระบบประกันสุขภาพภาคบังคับ เช่น เยอรมนีหรือสหรัฐฯ ที่ผู้เอาประกันต้องมีส่วนร่วมจ่ายเป็นเรื่องปกติ

ข้อถกเถียงหลัก คือ มาตรการ Co-payment อาจไม่เหมาะกับประกันสุขภาพภาคสมัครใจ เพราะ:

1. เพิ่มภาระให้ผู้ถือกรมธรรม์ – ผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพยินดีจ่ายเบี้ยสูงเพื่อลดความเสี่ยงในการต้องจ่ายค่ารักษาเอง แต่หากต้องจ่าย Co-payment อาจทำให้ประกันไม่คุ้มค่า
2. ขัดกับหลักการของประกันภัย – โดยทั่วไป ผู้ถือกรมธรรม์จ่ายเบี้ยประกันเพื่อให้ได้รับความคุ้มครองเต็มที่ตามสัญญา การเพิ่ม Co-payment อาจถูกมองว่าเป็นการผลักภาระกลับไปที่ผู้เอาประกัน
3. อาจส่งผลให้ประชาชนเลือกไม่ทำประกัน – หากต้องจ่าย Co-payment หลายคนอาจเลือกออมเงินหรือพึ่งพาประกันสังคมแทน

มุมมองของบริษัทประกัน: พวกเขาอาจเห็นว่า Co-payment จะช่วยลดการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ไม่จำเป็น และทำให้ระบบยั่งยืนขึ้น

ทางออกที่เป็นไปได้:

ให้บริษัทประกันมี แผนประกันที่เลือกได้ ว่าจะมีหรือไม่มี Co-payment เพื่อให้ผู้บริโภคตัดสินใจเอง

คปภ. ควร เปิดรับฟังความคิดเห็น และให้ผู้บริโภคมีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบาย

คุณมองว่ายังไงบ้าง? คิดว่า Co-payment มีข้อดีข้อเสียยังไงสำหรับตลาดประกันในไทย?